很难想象还有什么话题比在大流行时期决定谁能生存和死亡更敏感、更困难的情况了。但这是新冠肺炎疫情及其造成的资源短缺的现实。

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在大流行期间决定谁获得优先关注是一项无论如何强调都不过分的挑战。

所有的数据和统计资料是基于在出版时公开数据。某些信息可能过时。

特别是,换气次数不足,很快来到了世界的关注,为来自世界各地的强调了医生和医院管理者,其中包括意大利,印度,和美国

由于缺乏关键的医疗资源,医疗保健专业人士,患者和家属在世界各地必须从一个人撤回的另一个好处生命支持的后果住的。

这样的决定在情感上和道德上都是如此令人担忧,以至于用“公平分配”呼吸机这个词似乎不太合适。这些决定永远不可能是真正的“公平”。

然而,公平就是一线工人医院必须在这样的情况下争取。这种特殊的功能外观的一些通过这样的决定以及参与使他们的标准所带来的困难,因为解释和医生和生物伦理学家推荐。

尽管这是一个很难计算,数据和分析公司GlobalData估计3月23日,2020年,大约880000全球将需要更多的呼吸机来应对COVID-19疫情。

根据同一份报告,美国缺少75000台呼吸机,而法国、德国、意大利、西班牙和英国总共缺少74000台呼吸机。

重症医学协会最近强调,这种类型的计算是“严重的估计”,因为有很多未知托换他们,其中一个是流行的起搏。我们在“扁平化曲线”成功将影响在任何给定时间点呼吸机的需求程度。

随着COVID-19疫情在全球继续恶化,呼吸机短缺是一个重要现实。所有呼吸机制造商的订单都很满,但库存很少——它们不仅从医院等老客户那里接到订单,还直接从政府那里接到订单。”

- Tina Deng, GlobalData的医疗设备分析师

在这种稀缺的情况下,有许多令人担忧的问题。尤其重要的是,如果有足够的呼吸机,一些人可能不会死,但现在可能会因为资源短缺而死亡。

其中的另一个主要担忧是临床医生选择谁得到呼吸机的负担。不得不做出这样的决定的心理压力是难以估量。

罗伯特博士Truog - 生物伦理学中心在哈佛医学院波士顿的董事 - 和他的同事反映就在不到50年前,医生们认为夺走病人的呼吸机是一种杀人行为,这种行为既违法又不道德。

然而,今天,来自呼吸机撤离是死亡的重症监护病房(ICU)中最常见的直接原因,很多人认为这是一种道德行为和法律义务。

之所以COVID-19危机对这些医生是非常不同的两种方法证明这样的决定不再适用。事实上,“这种治疗不是在病人或代孕者的要求下进行的,也不能声称这种治疗是徒劳的。”

以帮助缓解收费站,这样的决定,可以采取对一个人的心理健康,Truog博士及其同事推荐“分类委员会”应该做出这些决策,而不是医生。

“这样一个委员会应该由志愿者组成,他们是受人尊敬的临床医生,是同行和医学界的领袖,”作者写道,并补充说这样一个委员会可以帮助临床医生“缓冲”对他们心理健康的潜在伤害。

这种委员会也将帮助医护人员如医生和护士继续保持自己的角色为“受托倡导者”,并在必要时上诉委员会的决定。

此外,成立一个专门委员会将使其成员能够根据不断变化的情况不断调整配给制标准——例如,如果有更多或更少的呼吸机可用——并使他们能够逐个个案地考虑每个人的情况。

“[W]母鸡医院放置在不可避免的悲剧角色的决策可能会伤害一些病人,使用一个委员会移除这些选择的重量从任何一个个体,传播委员会的所有成员之间的负担,其最广泛的责任是拯救生命。”

- 罗伯特Truog博士et al。

Truog博士和同事们建议,分类委员会也应该承担起将他们的决定准确而敏感地传达给患者家属的任务。这将有助于防止误解和不准确。

最后,他们建议,照顾这些病人的医护人员“不应该被要求进行机械通气抽出的过程;他们应该得到一个愿意担任这一角色的团队的支持,这个团队在姑息治疗和病人及家属的情感支持方面具有技能和专业知识。”

虽然分流委员会将有助于减轻医生负担,问题依然存在:什么是道德价值观,这样的委员会将需要立足于自己的决定?

在纽约州,这样的委员会已经成立。Truog医生和他的同事写道,“由对病人护理没有临床责任的人组成的分流官员或分流委员会”负责配给制呼吸机。

配给标准纽约州的目标是通过优先考虑“呼吸机治疗最有可能挽救生命的病人”来“挽救最多的生命”。

这样的标准意味着两个病人最有可能死亡医疗干预和病人最有可能死亡医疗干预必须通风最受限制的访问。

相比之下,“最有可能存活下来的病人”呼吸机,还有最有可能存活下来的病人呼吸机治疗是最有可能接受的治疗。

委员会或官员与病人没有直接接触,只是评估手头的数据。

分流发生在三个步骤

  • 首先,委员会或官员会将经历某些结果的患者排除在分配过程之外,如不可逆休克或心脏骤停。
  • 然后,他们将使用顺序器官衰竭评估评分来评估死亡风险,以决定谁应该首先使用呼吸机。
  • 然后,随着时间的推移,他们将继续重复这些评估,“这样,情况没有改善的患者将被从呼吸机中移除,以供其他患者使用。”

在题为“在Covid-19期间公平分配稀缺的医疗资源”以西结J.伊曼纽尔博士 - 一个生物伦理学家,肿瘤学家,在费城宾夕法尼亚大学的医疗管理学教授 - 和他的同事审查稀缺的条件下呼吸机分配背后的伦理价值。

基于已有的研究,以及自己的,伊曼纽尔博士和他的同事得出结论,有必须告知卫生资源分配的四个基本价值观。这些是:

  • 使稀缺资源产生的效益最大化
  • 平等地对待人
  • 促进和奖励工具价值
  • 到最差优先

然而,作者提醒说,人们理解和实施这四种价值观的方式是可以解释的。

例如,利益最大化“可以被理解为挽救了大多数个体的生命,或者通过优先考虑治疗后可能存活时间最长的病人来挽救最多的生命年。”

“工具价值”可能意味着拯救那些能够拯救他人的人,或者奖励“过去拯救过他人的人”。

此外,“优先照顾最坏情况的人可以理解为优先照顾最病重的人或更年轻的人,后者如果不治疗就会死亡。”

使用这四个一般的道德价值观为指导,伊曼纽尔博士及其团队设计了六项建议与具体应用到COVID-19大流行。

这些建议如下:

  • “利益最大化”。
  • “卫生工作者优先考虑。”
  • “不分配先到先得的基础上。”
  • “要响应的证据。”
  • “识别研究的参与。”
  • “应用相同的原则向所有COVID-19和非COVID-19的病人。”

第一个建议包括这样一个事实:“那些生病但如果接受治疗可以康复的人要优先考虑那些即使接受治疗也不太可能康复的人。”

此外,“由于年轻的重病患者往往包括许多生病但可以通过治疗恢复的人,”这一建议也可能意味着优先考虑那些“最糟糕的情况”,因为他们没有过“完整的生活”就有死亡的风险。

作者还支持从病人身上取下呼吸机给需要的人,这是合乎道德的做法。伊曼纽尔医生和他的团队还建议“患者应该在入院时意识到这种可能性。”

作者还提到,根据在首位利益最大化的这个值分配的床和通风以后可以减少对呼吸机撤离的需要。

根据第二条建议,危重症护理资源“应该首先给予一线医护人员”,不是因为他们更值得接受治疗,而是因为他们“对应对大流行至关重要”。

“如果医生和护士丧失工作能力,所有患者——不仅仅是那些COVID-19患者——将面临更高的死亡率和更长的寿命损失[……]。关键工作人员的优先权不能被滥用,不能把富人、名人或有政治权力的人置于第一个反应者和医务人员之上——在检测方面已经发生了这种情况。”

- 博士以西结J.伊曼纽尔,et al。

第三条建议是,对于有相似结果和同样可能存活的患者,不应该按照先到先得的原则来接受呼吸机,就像肾移植那样。相反,医疗工作者应该基于随机的、类似彩票的过程进行分配。

作者认为,首次服务的方法会不公平地使住在卫生设施附近的人受益,而对在大流行中较晚患病的人不利——这可能是因为他们“严格遵守推荐的公共卫生措施”。

作者指出,优先顺序应该根据干预和科学指导而有所不同。因此,尽管老年人可能不能优先使用呼吸机,但他们应该在医护人员和急救人员之后优先获得疫苗。

同样,抗病毒药物和实验性治疗的分配“如果优先分配给那些可能因换气药而病情恶化的患者,可能会产生最大的效益”,这取决于科学证据。

这组科学家补充说,承认参与研究意味着“那些参与研究以证明疫苗和治疗方法的安全性和有效性的人应该在COVID-19干预措施中获得一定的优先地位”。然而,只有在病人有非常相似的观点时,工作人员才会使用这种方法。

最后,应用匮乏的相同的原则向所有COVID-19和“非COVID-19”的患者的手段,例如,“一个医生谁进入过敏性休克需要抢救插管和呼吸机支持应给予优先过敏在COVID-19的患者谁不前线医护人员。”

发表在期刊上的一篇观点文章中JAMA宾夕法尼亚州匹兹堡大学危重疾病伦理与决策项目主任、生物伦理学家和强化学家道格拉斯·b·怀特博士解释了他对现有分配呼吸机准则的一些伦理问题。

一方面,他说,在一些国家的建议,以排除某些类别的患者接受ICU监护的道德缺陷。

“把病人绝对排除在外会让很多人觉得他们的生命‘不值得挽救’,这可能会导致歧视的感觉。”

作者解释,排除一些人,如患者“3级或4级心脏衰竭,严重的慢性肺部疾病,肾脏疾病结束阶段,和严重的认知障碍[…]违背了正义的原则,因为它额外的分配标准适用于一些病人而不是其他人的。”

他们说,在这个排除框架中,排除标准——即长期预后和功能状态——“选择性地只适用于某些类型的患者,而不是所有被考虑接受危重护理的患者。”

相反,作者提出了一种分配框架,其中“所有符合ICU病床和呼吸机的常规医疗指征的患者都是合格的,并使用1到8的评分标准分配优先级评分。”“得分的基数是:

  • “(1)用对急性疾病严重程度的客观衡量来评估患者生存到出院的可能性”
  • "(2)基于影响生存率的共病条件存在或不存在的患者获得长期生存的可能性"

他们认为,将多种标准统一为一个分数是一种更好的体系,因为“没有一种标准能涵盖所有道德相关的价值观。”

在一个面试《美国医学会杂志》网络,怀特博士解释了评分系统,他说:

“这个框架和分配方案的重要之处在于,通常符合重症监护条件的每个病人都要得到考虑,并得到分配分数。”没有人被排除在外。相反,我们会在现有资源的范围内,用重症监护治疗尽可能多的病人。[…]提供重症监护是资源驱动的,而不是排外驱动的。”

在他们的论文,White博士和他的同事伯纳德·罗博士提醒更多的指导是必要的,从一个人撤回呼吸机将其提供给另一个。

首先,“讨论利用与患者和家属机械通气时,呼吸机使用应作为一个时间有限的治疗试验,而不是无限的承诺,”推荐作家。

其次,临床医生必须确保这样的试验不要太短,防止出现这样的情况:在停用呼吸机的“快速循环”中,如果患者的生命支持装置没有被过快地取消,他们本来可以存活下来。

第三,作者还建议“在分配和停用呼吸机的问题上,应该由分诊人员或团队而不是治疗医师来做出决定。”

该方案是博士。白色和罗提出能缓和一些担忧残疾人和那些主张临床医生不应在大流行期间放弃不歧视原则的人表示的。

尽管上述专家见解提供了一些有价值的伦理指导,但意见的多样性也说明了解决真正事关生死的问题是多么困难。

有不同的方法来确定什么是道德,但我们可能仍然有很长的路要走,知道什么是“公平”。“重要的是,我们几乎没有时间去弄清楚。

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